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中間段階の政策形成に携わる者の問には必ずしも合意が常にあるわけでないが、対立点が生じた場合にも、外部の者が介在すると結果が予測しにくくなるので、自分たちの仲間内で決着したがる傾向がある。
また、国全体の財源に占める当該分野への配分を拡大、ないし少なくとも維持することに対しても全員が一致している。
さらに議論の内容は専門の業界誌において報道され、何が問題で、何について議論するべきかについての枠組みが関係者に周知されるのでコンセンサスも形成されやすい。
日本における中間段階の特徴は、国会の正式な委員会よりも、各省に対応した自民党政調会の各部会が大きな役割を果たしてきた点に象徴される。
各部会はそれぞれの省の新しい政策を検討し、とくに予算編成時には大蔵省に対して圧力をかけるように活動し、いわば応援団として動く。
各部会の委員の中でキャリアを積んだ者が「族議員」として当該政策分野のプロとなる。
族議員となると、高度の政治的決定に携わり、各省間の対立が生じた場合には他の族議員と伍して交渉に臨む。
もちろん族議員自身にも自らが推進したい政策目標がある場合もあるが、一つの立場に固執すると仲介者として有効に働けなくなる危険性がある。
このようにして日本の政治体制は一般に維持されているが、医療分野には独特な点があり、それは自民党に対して資金と票を提供し、有力な支援者となっている日本医師会が厚生省とは対立関係にあることである。
その結果、医療問題を専門とする自民党議員は官僚とは協力関係になく、むしろ対立する立場にあるため、非常に特異なパターンが形成されている。
すなわち、自民党政調会の厚生部会は通常の部会と同様に、年金や福祉といった厚生省と協調できる政策課題を担当しているが、医療に対しては医療問題調査会のような特別部会が設けられており、この中に厚生省と日本医師会の対立が持ち込まれている。
このような関係は族議員を非常にデリケートな立場においている。
しかしながら、それは同時に族議員のフィクサーとしての立場を強化し、また権力を高めることにも役立っている。
その結果、灘尾弘吉から橋本龍太郎に至るまで、医療政策は他の分野よりも族議員のボスが支配する傾向が強い。
彼らは日本医師会と厚生官僚の双方と友好な関係を保つことに成功し、両者が対立した時には仲裁者としての役割を演じてきた。
もちろん医療政策はこうした争点となる課題ばかりではなく、いわゆる「どぶ板」政治に象徴される地元への単純な利益還元もある。
たとえば政治家にとってみれば病院もほかの支援組織と同じような存在であり、行政当局に対して特別な配慮を求めることも重要な任務である。
自民党の単独政権は平成五(一九九三)年に終わり、その後の不安定な政治状況下では政策決定がどのように変化したかを見極めるのは困難である。
官僚はより多くの政治家の意見を聞かねはならなくなったが、一方、それだけ聞き流す余裕も増したと考えられる。
だが、いずれにせよ、当該分野に関連する官僚、政治家、利益団体の三者による「中間段階」において政策決定がなされていると考えられる。
ただし、将来においては、こうした「中間段階」の枠を超えてこれまで医療問題にあまり関心をよせていない政界のトップが取り上げる可能性もある。
先進諸国における多くの政策決定は中間段階における当該政策の専門家によって処理されているが、最も重要な課題については各界のトップが決める必要がある。
トップとは、内閣や国会の指導者、および利益団体やマスコミの世論形成者である。
ある政策課題がこのトップの段階における処理を必要とする理由は、国民各層の広い関心、予算規模が大きい、新たな優先課題の出現、あるいは下部レベルにおける対立が通常の方法では解決できなくなることにある。
医療において、これまで決定がトッ。
フの競技場にまで上げられたのは、日本医師会による新しい政策課題の提出、あるいは厚生省が提出した課題に医師会側が反攻にでた時である。
後者の好例は昭和四六(一九七二年において、厚生省が一部薬剤料を診察料に包含する等を内容とする審議会メモを中医協に提出したため、五万人の医師がスト(保険医辞退)をし、その結果、首相が自ら解決に当たってメモが撤回されたことである。
このようにかつて医療は外交や教育というイデオロギー的政策課題に次いで、通常の政治を乱し、厳しい対立によって特徴づけられた分野であった。
もちろん国民の財布を直撃する保険料率の変更などは、野党が「国民の利益」のために政府を攻撃するチャンスを与えたことも争点の一因であった。
だが、こうした財政的理由以外にも、日本医師会がその絶大な力を背景にイデオロギー的な立場から推進した医療保険の一本化(組合健保等の実質解体)などがあった。
日本医師会の力は組織としての資金力や集票能力以外に、武見会長自身に負う点が大きかった。
武兄は建前と本音を巧みに使い分け、魅了からいじめに一瞬のうちに対応を変えることによって敵、味方ともにしばしば翻弄した。
こうした力の背景には、戦時下において内務大臣であった牧野仲顕の孫娘と結婚した武鬼が、吉田茂と姻戚関係にあったことや、豊富な資金力も関係していた。
しかし何よりも、ステズリックが述べているように、武兄は自らを医師全員の代弁者、教育者、先導者であると同時に、新たな期待と状況を創造する者として位置づけていたことによる。
トップの競技場における結果はその性質からして必然的に予測しがたいものである。
というのは、意志決定が通常のチャンネルを介して行われず、またトップの人物は中間段階の特定分野の専門家と異なり、ある政策課題に興味を示したとしてもすぐに別の分野に関心が移る傾向があるからである。
武兄はこうした流動的な状況を巧みに利用し、トップのレベルまで政策決定を上げるという揺さぶりをかけるだけで中間段階の政策決定を有利に運ぶことができた。
だが、武鬼の指導力が衰えると、医療問題は日本医師会のイニシアティブによりトップに上げられなくなり、これまで関与していなかった大物指導者が医療政策に介入するようになった。
すなわち、昭和五六(一九八一)年から六〇年にかけて自民党の指導者(なかでも中曽根行政管理庁長官、後首相)は、経団連、大蔵省とともに行政改革によって財政の健全化と民営化を推し進めた。
そして、こうした政策目標を達成するために、診療報酬の実質引き下げ、国庫負担の減額、健保本人や老人医療への一部負担の導入、病床規制等の措置を矢継ぎ早に実施し、医療費を抑制した。
行政改革は広く報道され、市場メカニズムに従って官僚、規制、利益団体を駆逐することに対する国民的合意が形成された。
その際、社会から裕福で倣慢と見られていた医師が標的にされたのはむしろ当然であろう。
こうした攻撃に対して日本医師会には積極的に受けて立つだけの力はなく、会員の利益を守るだけの消極的な戦いに終始した。
その後は新たな医療問題はトップの場面で戦われてはいない、それはなぜか。
一つには、中医協や中間段階の枠内での政策処理が有効に働いてきたことがあげられる。
もう一つは、現状をかき乱すほどの不満を持った力のある指導者が現れていないことである。
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